001:2017-05-15: creation of this file 002:2017-05-22 additional items added such as some methods from error analysis 003:2017-05-22: ICPS included 004:2017-06-08 - Terme vom ÄZQ eingearbeitet 005:2017-06-13: Arbeit an den Zustaenden: Einordnung und Klassifikation 006:2017-06-28: Ueberarbeitung der Items Information und Patient 007:2017-07-14: Ausplittung Patient in Input-Patient und Output-Patient, Einarbeitung der HL7 RIM Basisklassen, damit diese in Patient eingeordnet werden können 008:2017-08-04: Einarbeitung der Zustände 2017-06-04 fehlende Prozesse - wartung Geräte - Prozesse und Task - Reihenfolge, Ergebnisse und mögliche Status - Betrachtung nur aus der Fehlersicht Aktiver_Fehler Aktiver_Fehler Aktives_Versagen Aktives_Versagen Ausrutscher AEZQ: Im englischen Sprachgebrauch "Slip": versehentliche falsche Durchführung einer eigentlich richtigen Maßnahme Ausrutscher Slip Ausrutscher Aussetzer AEZQ: Im englischen Sprachgebrauch "Lapse": Vergessen einer einzelnen notwendigen Tätigkeit innerhalb eines Ablaufes von Maßnahmen Aussetzer Lapse Aussetzer Behandlungsfehler Behandlungsfehler Behandlungsfehler_grober Behandlungsfehler_grober Behandlungsschaden Behandlungsschaden Beinahe-Schaden Beinahe-Schaden besonderer, nicht alltäglicher Vorgang, Vorfall; Geschehnis (Duden) Ereignis Ereignis Ereignis_unerwünscht Ereignis_unerwünscht Ereignis_uvermeidbar Ereignis_uvermeidbar Ereignis_vermeidbar Ereignis_vermeidbar 1a. etwas, was falsch ist, vom … 1b. irrtümliche Entscheidung, Maßnahme; Fehlgriff; 2a. schlechte Eigenschaft, Mangel (Duden) Ein richtiges Vorhaben wird nicht wie geplant durchgeführt, oder dem Geschehen liegt ein falscher Plan zugrunde. (http://www.aezq.de/patientensicherheit/service-ps-online/glossar-patientensicherheit) PRIME: Ein Fehler besteht aus einer inkorrekten Handlung, die zu einem inkorrekten Zustand geführt hat. Betrachtet werden hierbei die für die Aufgabe relevanten Konzepte wie Diagnose, Therapie, Information oder Komponenten wie medizinische Geräte. Aus medizinischer Sicht ist der Begriff einer Kommplikation abzugrenzen. Fehler Fehler Eine Form der durchgeführten oder unterlassenen Versorgung, die gemäß medizinischer Evidenz oder nach Maßgabe der Erfahrung häufig zu einem Behandlungsschaden (potenzieller Schaden) oder zu einem entgangenen Nutzen führt. Dabei lassen sich folgende Konstellationen unterscheiden: Die Versorgung mit Leistungen, die an sich zwar bedarfsgerecht sind, aber nicht entsprechend anerkannter Qualitätskriterien fachgerecht erbracht werden, was vermeidbare Risiken bzw. Schäden implizieren kann. Die Unterlassung von indizierten und an sich bedarfsgerechten Leistungen kann auch als Fehlversorgung interpretiert werden, da entgangener Nutzen als Schaden verstanden werden kann. Unterversorgung ist in diesem Sinne auch Fehlversorgung. Die Versorgung mit nicht bedarfsgerechten Leistungen, d.h. mit solchen, die nicht indiziert sind und/oder keinen hinreichend gesicherten Netto-Nutzen aufweisen, ist Fehlversorgung. (http://www.aezq.de/patientensicherheit/service-ps-online/glossar-patientensicherheit) Fehlversorgung Fehlversorgung Im englischen "Mistake", eine geplante Vorgehensweise, die nicht plangemäß vollendet wird, bzw. Anwendung einer Vorgehensweise, die zum Erreichen eines gegebenen Ziels ungeeignet ist. Anders als im Bereich der deutschen Rechtsprechung wird in Untersuchungen und Berichten aus englischsprachigen Ländern der Begriff des Fehlers (error) nicht notwendiger Weise im engen Kontext mit Vernachlässigung der Sorgfaltspflicht und Schaden gebraucht. Einem Behandlungsfehler mit vermeidbarem Schaden entspricht am ehesten der Terminus Negligence (Vernachlässigung), was i. d. R. gleichbedeutend ist mit Substandard Care. Konsequenz dieser uneinheitlichen Begriffsdefinitionen sind u. a. unterschiedliche Angaben zur Häufigkeit von unerwünschten Ereignissen, Fehlern und Schäden in der medizinischen Versorgung. In den meisten Publikationen zunächst definiert als Problem in der Versorgung, meist nur ein "Ergebnisparameter" mit dem die Untersucher definieren wollen, ob ein unerwünschtes Ereignis als vermeidbar angesehen werden kann/konnte. (http://www.aezq.de/patientensicherheit/service-ps-online/glossar-patientensicherheit) aus Mangel an Urteilskraft, Konzentration o. Ä. fälschlich für richtig gehaltener Gedanke; falsche Vorstellung, Handlungsweise (Duden) Irrtum Irrtum PRIME_Test_v001:Schaden Ueberversorgung Ueberversorgung Eine Versorgung bei individuellem, professionell und wissenschaftlich anerkannten Bedarf, die verweigert wird, oder nicht (zumutbar) erreichbar zur Verfügung gestellt wird, obwohl an sich Leistungen mit hinreichend gesichertem gesundheitlichen Nutzen und einer akzeptablen Nutzen-Kosten-Relation vorhanden sind. (http://www.aezq.de/patientensicherheit/service-ps-online/glossar-patientensicherheit/#unerwuenschte_ereignisse) Unterversorgung Unterversorgung Abrading-Rubbing Abscess Abweichung_von_Standardbedingungen Account Act Act_Relationship Actions_Taken_to_Reduce_Risk Administration Administrative_Identifikation Admission Adverse_Reaction Aggression_to_Inanimate_Object Aktives_Versagen AEZQ: Unter einem "aktiven Versagen" versteht man unsichere Handlungen oder Unterlassungen durch Personen, deren Handlungen unmittelbar unerwünschte Folgen haben können Albumin-Plasma_Protein Ameliorating_Factors Analysis_Methods Anforderungen Another_Patient Anzahl_der_Medien PRIME: Anzahl der Medien bedeutet, wie viele unterschiedliche Informationsquellen verwendet werden, z.B. ein gedrucktes Dokument, ein digitales Dokument im Computer , beide zusammen sind zwei Medien Anzahl der Informationsquellen Number of sources of information Anzahl_der_medizinischen_Domaenen Application-Usage Appointment Arbeitsplatz Art_der_Prozedur Assessment AssistentIn Attributes PRIME: Attribute sind die moeglichen Werte, die eine Eigenschaft haben kann - entspricht den value sets Ausbildungsstand mehrere Nennungen möglich Educational Level Bacteria Bed Behandlungsfehler AEZQ: Ein Behandlungsfehler liegt vor bei einem diagnostischen oder medizinischen Eingriff, - der medizinisch nicht indiziert war - oder bei dem die nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft und der ärztlichen Praxis unter den jeweiligen Umständen erforderliche Sorgfalt objektiv außer acht gelassen wurde - sowie beim Unterlassen eines nach diesem Maßstab medizinisch gebotenen Eingriffs. ... Behandlungsfehler_grober AETQ: Ein Behandlungsfehler ist als grob zu beurteilen, wenn der Arzt eindeutig gegen bewährte ärztliche Handlungsregeln oder gesicherte medizinische Erkenntnisse verstoßen und einen Fehler begangen hat, der aus objektiv ärztlicher Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil er einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf. Folge (nur im Zivil- nicht im Strafrecht): Beweislastumkehr. Behaviour Beinahe-Schaden AEZQ: Ein Fehler ohne Schaden, der zu einem Schaden hätte führen können. Beispiel: Einem Patient mit bekannter Penicillinallergie wird bei der Visite Penicillin verschrieben. Bevor ihm die Medikation verabreicht wird, fällt einer Krankenschwester der Warnhinweis "Penicillinallergie" in der Patientenakte auf. Ein anderes Präparat wird verschrieben Beinahe-Schaden near-miss Being_Carried-Supported_by_another_Individual Benutzung_von_Verbrauchsmaterialien Benutzung_von_medizinischen_Geraeten Beziehung_der_AerztIn_zur_medizinischen_Domaene_der_PatientIn Biting-Stinging-Invenomating Blood-Blood_Products Blood-Blood_Products_Use_Problem Blood-Blood_Products_Use_Process Bloodstream Blunt_Force Buying CIRS AEZQ: Zwischenfallerfassung (Incident Reporting/Monitoring) ist die Meldung von Beinahe-Schäden (Zwischenfall, Beinahe-Schaden) bzw. von kritischen Ereignissen. Je mehr Zwischenfälle erfasst werden, desto größer ist die Chance, Schwachstellen im System zu erkennen und durch geeignete Maßnahmen zu eliminieren. Werden Beinahe-Schäden reduziert, entstehen weniger echte Schäden. Siehe auch aktive Fehler, Latentes Versagen. Care-Home_Aid-Assistant Care_Setting Care_on_Admission Causative_Organism_not_identified Causes Cellular_Products Chair Charts-Medical_Records-Assessments-Consultations Check_Lists Classification Cleaning-Sterilisation Clinical_Administration Clinical_Administration_Problem Clinical_Administration_Process Clinical_Process-Procedure Clinical_Process-Procedure_Process Clinical_Process-Process_Problem Clotting_Factors Collapse Community_Care_Facility Community_Mental_Health_Service Community_Pharmacy Complication Confinement_to_Oxygen-Deficient_Place Consent Contact_with_Machinery Contact_with_Object_or_Animal Contact_with_Person Contamination Content_Clinical_History Content_Diagnostic Content_PatientName Content_Receiver Content_Sender Content_Therapy Contraindication Contributing_Factors-Hazards CorrectnessState Qualitaetszustand Corrosion_by_Chemical_or_other_Substance Cot Counseling Country Crushing Cylinder_Labeling-Color_Coding-PIN_Indexing Damaged-Faulty-Worn Date_of_Incident Death Death_Threat Degree_of_Harm Delay_in_Accessing_Document Delivery Dental_Care Detection Detention-Restraint Diagnosis Diagnosis_Assessment Diasability_Service Disability_Servcie Discharge Discovery_of_Incident Discrimination-Prejudice Dislodgement-Misconnection-Removal Dispensing-Allocation Document Document_for_Wrong_Patient Document_missing_or_unavailable Documentation Documentation_Problem Documentation_Process Drowing-Near_Drowing Drug_Administration During_Consultation Emergency_Service_Personnel Employee Entity Ereignis Excessive_Cooling-Freezing Excessive_Heat-Fire Expired Exposure_to_Air_Pressure Exposure_to_Chemical_or_other_Substance Exposure_to_Electricity-Radiation Exposure_to_Sound-Vibration Exposure_to_Weather___Natural_Disaster___Natural_Forces Exposure_to_low_Gravity FMECA Failure Modes, Effects and Criticality Analysis FRAM Functional Resonance Analysis Method FacharztIn FachpflegerIn Failure-Malfunction Falls Fehler AEZQ: Eine Handlung oder ein Unterlassen bei dem eine Abweichung vom Plan, ein falscher Plan oder kein Plan vorliegt. Ob daraus ein Schaden entsteht, ist für die Definition des Fehlers irrelevant. Beispiel: Bei der Visite wird bei Verschreiben des Penicillins nicht auf Warnhinweise in der Patientenakte geachtet. THB - 2017-June: Ein Fehler ist eine unerwünschte Zustandseigenschaft eines Objektes, einer Komponenten, eines Patienten oder einer Aufgabe. Dieser Zustand kann Ausgangspunkt vor einer Veränderung oder das Ergebnis einer Veränderung/Aktion sein. Fehler-Schaden-Prozessmodell Beschreibt den Zusammenhang zwischen Fehlerhandlung (fehlerhafter Aktion) und Eintritt des Schadens. Eine fehlerhafte Handlung führt zu einem fehlerhaften Zustand in einer der Komponenten des OPT-Modells. Dieser fehlerhafte Zustand kann unmittelbar zu einem Schaden führen: wenn ein falsches Medikament eingenommen wird und der Patient einen Schaden davonträgt Der fehlerhafte Zustand kann aber unerkannt bleiben und zu einer Folgehandlung führen, die zwar richtig ist unter der Annahme dass der fehlerhafte Zustand keiner ist, dann aber doch den Schaden erst hervoruft: eine falsche Diagnose führt zu einer Therapie, die zwar in Bezug zur falschen Diagnose richtig ist, aber für den Patienten falsch, weil die Diagnose nicht ricchtig war. Fehler_aktiv AEZQ: Aktive Fehler" treten auf der Ebene der praktisch tätigen Leistungsträger auf (etwa die Verabreichung einer falschen Arzneimitteldosis) und sind einfacher zu messen, da sie zeitlich und räumlich begrenzt sind. Im Englischen Active Error. Active Error Aktiver Fehler Fehlerarten Fehlerkontext Fehlerkorrekturaktivititaet_durch_das_Team Fehlerursachen Final_Diagnosis Financial_Act Follow-up Forms-Certificates Fungus General_Care-Management General_Diet General_Hospital General_Hospital_Service GesundheitspflegerIn Gleichgewichtsmodell Guardian HL7-RIM Handover Harassment Haufigkeit_des_medizinischen_Problems Hazard WHO - Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, editor. Lexicon: Dictionary of Health Care Terms, Organizations, and Acronyms. 2nd ed. Oakbrook Terrace: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations; 1998: A situation or event that introduces or increases the probability of an adverse event arising from a danger or peril, or that increases the extent of an adverse event. Healthcare_Asscoiated_Infection Healthcare_Associated_Infection Healthcare_Professional Healthcare_Worker Home_Care Human_Resources ICD-10 ICF ICPS ICPS_HelperClasses IV_Fluid_List Immunoglobin Inadequate Inappropriate_for_Task Incident Incident_Characteristics Incident_Type Incomplete-Inadequate Inconsiderate-Rude-Hostile-Inappropriate Infected_Prothesis-Site Infection Information Informationsaustausch Informationstyp Informationsvolumen Infrastructure-Buildings-Fixtures_Problem Infrastructure-Buildings-Fixtures_Process Infratructure-Buildings-Fixtures Inpatient_Mental_Health_Service Inpatient_Service Input Input-Patient Patient (Input) Instructions-Information-Policies-Procedures-Guidelines Intended_Self_Harm-Suicide Interne_Team_Kommunikation Interpreter-Translator Intravasular_Cannulae Irrtum AZQ: Im englischen "Mistake", eine geplante Vorgehensweise, die nicht plangemäß vollendet wird, bzw. Anwendung einer Vorgehensweise, die zum Erreichen eines gegebenen Ziels ungeeignet ist. Anders als im Bereich der deutschen Rechtsprechung wird in Untersuchungen und Berichten aus englischsprachigen Ländern der Begriff des Fehlers (error) nicht notwendiger Weise im engen Kontext mit Vernachlässigung der Sorgfaltspflicht und Schaden gebraucht. Einem Behandlungsfehler mit vermeidbarem Schaden entspricht am ehesten der Terminus Negligence (Vernachlässigung), was i. d. R. gleichbedeutend ist mit Substandard Care. Konsequenz dieser uneinheitlichen Begriffsdefinitionen sind u. a. unterschiedliche Angaben zur Häufigkeit von unerwünschten Ereignissen, Fehlern und Schäden in der medizinischen Versorgung. In den meisten Publikationen zunächst definiert als Problem in der Versorgung, meist nur ein "Ergebnisparameter" mit dem die Untersucher definieren wollen, ob ein unerwünschtes Ereignis als vermeidbar angesehen werden kann/konnte. Kommunikation Kommunikation_via_dritte_Person Kontaminationsgefahr Labels-Stickers-Identification_Bands-Cards Lack_of_Availability Laermbelastung Latenter_Fehler AEZQ: Latente Fehler sind Mängel im System wie etwa schlechtes Design, falsche Installation, ungenügende Wartung, ungünstige Einkaufsentscheidungen und unzureichende Personalausstattung. Diese sind schwierig zu beurteilen, da sie über ein breites zeitliches und räumliches Spektrum verteilt auftreten und bereits Tage, Monate oder sogar Jahre bestehen können, bevor sie zu einem offensichtlicheren, direkt mit der Patientenversorgung in Zusammenhang stehenden Fehler oder unerwünschten Ereignis führen. Latentes_Versagen AEZQ:; Latentes Versagen entsteht durch fehlerhafte Entscheidungen, die oftmals von Personen getroffen werden, die keinen unmittelbaren Bezug zum jeweiligen Arbeitsplatz haben. In der Medizin liegt ein latentes Versagen (oder Versäumnis) in erster Linie im Verantwortungsbereich der Führungsebene und Chefärzte zu dem Zeitpunkt, zu dem sie Entscheidungen über die Organisation ihrer Einheit treffen. Letters-E-Mails-Records_of_Communication Level_of_Competence retrospective Eigenschaft, für Simualtion interesant LicencedEntity Living_Subject Location London_Protocol Loss WHO- Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, editor. Lexicon: Dictionary of Health Care Terms, Organizations, and Acronyms. 2nd ed. Oakbrook Terrace: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations; 1998 : (1) Any diminution of quantity, quality, or value of property resulting from the occurrence of some undesired event. (2) In insurance, the basis for a claim under the terms of an insurance policy. Loss_of_Balance Lösungsmöglichkeiten PRIME: Die Lösungskapazitäten umfassen alle Eigenschaften von Personal, Team, Ausrüstung und Einrichtung, die zum direkten Gelingen einer Aufgabe betragen können. Lösungskapazität solving capacity Maintenance Management_of_Household_Routine Material Mechanical_Threat_to_Breathing Medical_Device-Equipment-Property Medical_Device-Equipment-Property_Use_Problem Medical_Device-Equipment-Property_Use_Process Medication-IV_Fluids Medication-IV_Fluids_Use_Problem Medication-IV_Fluids_Use_Process Medication_List Medikamente Medikationsfehler AEZQ: Im angelsächsischen Sprachraum wird ein "Medikationsfehler" definiert als eine Medikamentengabe, die anders als in der Krankenakte vermerkt, verabreicht wurde; Medikationsfehler gelten als Systemfehler. Es werden verschiedene Kategorien unterschieden: nicht zugelassenes Medikament zusätzliche Dosis Dosierungsfehler Unterlassung einer Verordnung falscher Verabreichungsweg (z. B. oral statt intramuskulär) ungeeignete Darreichungsform falsche Verabreichungstechnik falscher Verabreichungszeitpunkt. Medikationsfehler medication error Medizinische_Geraete Medizinische_Verbrauchsmaterialien Medizinischer_Fehler AEZQ: Ein "medizinischer Fehler" (Medical Error) ist definiert als jede geplante Vorgehensweise, die nicht plangemäß ausgeführt wurde (d. h. Ausführungsfehler) oder das Anwenden einer Vorgehensweise, die zum Erreichen eines Ziels ungeeignet ist (Planungsfehler). Medizinischer Fehler medical error Mental_Health_Service Mild Mitigating_Factors Moderate Monitoring Monitoring_of_Clinical_Status NEOSAFE Neonatology System for Analysis and Feedback on Medical Events Non-Existent Noncompliant-Uncooperative-Obstructive None Not_Performed_when_Indicated Notwendige_Anzahl_von_Informationsentitäten Number_of_Sources Number_of_Specimen_Items Number_of_specimen_items Nursing_Facility Nutrition Nutrition_Use_Problem Nutrition_Use_Process OPT-Model Observation Omitted_Medicine_or_Dose Orders-Requests Organisational_Outcomes Organization Origin_of_Incident Other Other_Mechanical_Force Other_specified_Mechanism Other_specified_Piercing-Penetrating_Force Outpatient_Mental_Health_Service Outpatient_Service Output Output-Patient Patient (Output) Oxygen-Gas-Vapour Oxygen-Gas-Vapour_Use_Problem Oxygen-Gas-Vapour_Use_Process PRIME PRIME - Prospective Risk analysis in Medical Environments ist inzwischen ein Framework bestehend aus - einem allgemeinen Prozessmodell für Fehlerhandlung, Schadenseintritt - einem Balance-Modell zur Darstellung des Gleichgewichts zwischen Anforderungen und Lösungskapazitäten - einer Ontologie (u.a. zur terminologischen Begriffsbestimmung) PRISMA-Medical Parasite Participation Pastoral_Care_Personnel Patient [HL7] The recipient for the service(s) and/or product(s) when they are not the covered party. A Role of a LivingSubject (player) as an actual or potential recipient of health care services from a healthcare provider organization (scoper). Usage Note:Communication about relationships between patients and specific healthcare practitioners (people) is not done via scoper. Instead this is generally done using the CareProvision act. This allows linkage between patient and a particular healthcare practitioner role and also allows description of the type of care involved in the relationship. Patient_Accidents Patient_Characteristics Patient_Demographics Patient_Entrance Patient_Identification Patient_Outcome Patient_Problematic_Behaviour Patient_akut_krank Patient_ambulant Patient_chronisch_krank Patient_diagnostiziert Patient_entlassen Patient_gesund Patient_stationaer_aufgenommen Patient_tot Patient_unter_Therapie Patienten_Status People_involved Persoenliche_Identifikation Persoenlicher_Zustand Person Person_Reporting Personelle_Besetzung Physical_Assault Piercing-Penetrating_Force Place Pneumonia Poisoning_by_Chemical_or_other_Substance Post-Consultation Post-Discharge PraktikantIn Pre-Admission Pre-Transfusion_Testing Pre-Visit Preparation-Dispensing Preparation-Manufacting-Cooking Prescribing Presentation-Packaging Primary_Diagnosis Primary_Medical_Care Primary_Medical_Care_Process Prion Prioritaet Die Priorisierung des Patienten basiert auf einer Triagierung (wobei unterschiedliche Systeme verwendet werden können). Problem Problem_aus_einer_medizinischen_Domaene Problem_aus_mehreren_medizinischen_Domaenen Problem_with_Substance_Use-Abuse Procedure Procedure_Treatment_Intervention Process Properties PRIME: sind die Eigenschaften, die eine Systemkomponente aufweist, die Eigenschaften nehmen eine bestimmte Menge von Attributen an (value sets, Wertebereich) Protocols-Policy-Procedure-Guideline_Management Protozoa Provision_of_Care-Medication Prozesszustand Puncturing-Stabbing RCA root cause analysis Raeumliche_Situation Reason_for_Encounter Referal Referral-Consult Referral-Consultation Relative Reporting_of_Incident Reports-Results-Images Resources-Organisational_Management Resources-Organisational_Management_Problem Resources-Organisational_Management_Process Response_to_Emergency Rickettsia Risiko AEZQ: Sowohl die Durchführung wie auch das Unterlassen von Interventionen beinhalten ein Risiko, das durch den Behandler selbst bei sorgfältigster Beachtung nicht auszuschließen ist. Beispiel: Hämatom bei peripherer Venenpunktion oder Fehl-Intubation (besonders in Notfallsituationen). WHO-(Department of Health. Building a Safer NHS for Patients: Implementing an Organisation with a Memory. London: DOH, 2002): The likelihood, high or low, that somebody or something will be harmed by a hazard, multiplied by the severity of the potential harm. WHO-Davies J, Hebert P, Hoffman C, editors. The Canadian Patient Safety Dictionary. Calgary: Royal College of Physicians and Surgeons of Canada and Health Canada. 2003.: The probability of danger, loss or injury within the health-care system. WHO-National Quality Forum. Standardizing a Patient Safety Taxonomy – A Consensus Report. Washington, DC: National Quality Forum, 2006. The possibility/probability of occurrence or recurrence of an event multiplied by the severity of an event. World Health Organization, World Alliance for Patient Safety (2007, June) Report on the Web- Based Modified Delphi Survey of the International Classification for Patient Safety. Geneva, Switzerland.: The probability that an incident will occur. Risky-Reckless-Dangerous Role Role_Link SOP Schaden AEZQ: Oberbegriff für alle Gesundheitsschäden, die nicht durch krankheitsimmanente Komplikationen, sondern entweder durch vermeidbare Behandlungsfehler oder durch nicht-vermeidbare, so genannte behandlungsimmanente Wirkungen entstanden sind. Diese Schadensarten voneinander abzugrenzen, kann im Einzelfall sehr schwierig sein. Schulung_Training_Simulation prospektive Eigenschaft Scratching-Cutting-Tearing-Severing Screening-Prevention-Routine_Checkup Secondary_Diagnosis Serve Service_Availability_Management Sexual_Assault Slip Social-Economic_Impact Soft_Tissue Special_Diet Specimen Specimens-Results Staff Staff_Problematic_Behaviour Stage-Phase_of_Care Stairs-Steps Standard_Models Standardbedingungen Standardloyalitaet Status_Contamination Storage Stretcher Struck_by_Explosive_Blast Strukturiertheit_der_Information Substance_Admission Supply Supply-Ordering Surgical_Site System-Systemparts Systemfehler AEZQ: In einem Arbeitssystem latent vorhandener Fehler oder fehlerhafter Prozess, der bei Zusammentreffen mehrerer Ereignisse oder Versagens mehrer "Schutzfunktionen" auftritt. Oft dann focussiert auf eine Person oder Vorgang. Task-Process Task_Allocation Team_Management Terminologie-Ontologie Tests-Investigations Therapeutic_Equipment Thermal_Mechanism Threat_to_Breathing Timerelation Timing_of_Incident Toilet Transfer_of_Care Transport_Services Treatment Trip-Stumble Type-Site_of_Infection Type_of_Organism Unavailable Unclear-Ambiguous-Illegible-Incomplete_Information_in_Document Unerwuenschtes_Ereignis Unterbrechung_der_Aufgabe Unvermeidbares_unerwuenschtes_Ereignis AEZQ: Ein schädliches Vorkommnis, das eher auf der Behandlung denn auf der Erkrankung beruht. Es kann vermeidbar oder unvermeidbar sein. Urinary_Drain-Tube Usefull_Terms User_Error TS - 2017-06-13: ist das wirklich ein Fehlerzustand oder vielleicht doch eher eine Aktion? Verbal_Aggression Verfügbare_Informationskanaele Vermeidbares_unerwuenschtes_Ereignis AEZQ: Ein unerwünschtes Ereignis, das vermeidbar ist. Beispiel: Vermeidbares unerwünschtes Ereignis: Ein Patient erhält Penicillin und entwickelt eine allergische Hautreaktion. Eine Allergie auf Penicillin war dem Patienten bekannt und war auch in der Patientenakte vermerkt. Virus Visitor Volunteer Waiting_List Wandering-Absconding Working_List Workload_Management Wrong_Administration Wrong_Blood-Blood_Product Wrong_Body_Part-Side-Site Wrong_Consistency Wrong_Delivery Wrong_Diet Wrong_Dispensing_Label-Instruction Wrong_Document Wrong_Dose_or_Frequency Wrong_Drug Wrong_Formulation_or_Presentation Wrong_Frequency Wrong_Oxygen-Gas-Vapour Wrong_Patient Wrong_Presentation-Packaging Wrong_Process-Service Wrong_Quantity Wrong_Rate-Flow-Concentration Wrong_Route Wrong_States Wrong_Storage Zustand Duden: die Verfassung oder Lage, in der sich jmd. oder etwas zu einem Zeitpunkt befindet, und die bestimmte Eigenschaften hat. Zustand_Diagnostik Zustand_Dokumentation Zustand_Identifikation Zustand_Identifikation_Lokalisation_Koerper Zustand_Therapie Zustand_medizinische_Geraete Zuwiderhandlung akustisch angemessene_Verbrauchsmaterialien angemessene_raeumliche_Situation digital drei_oder_mehr drei_oder_mehr_Quellen ein eine_Quelle eine_hierarchische_Ebene einzeln existent_und_nicht_verwendet falsch fehlend fehlender_Raum fehlendes_Geraet gedruckt geschrieben gesprochen gleiche_medizinische_Domaene_zwischen_Patientproblem_und_AerztIn haptisch haufig hoch invasiv PRIME: eine invasive Prozedur hat immer eine manifeste Kontaminationsgefahr involvierte_Fachdomaenen involvierte_Personen ja kein kein_Patient kein_Specimen keine_Information keine_Kommunikation kontaminiert latente_Kontaminationsgefahr looks-alike_design looks_alike_device_part manifeste_Kontaminationsgefahr mehrere_hierarchische_Ebenen mittel nein nicht_angemessene_raeumliche_Situation nicht_funktionierendes_Geraet nicht_invasiv nicht_kontaminiert niedrig no_harm noisy normale_Kommunikation normale_Standardbedingungen not_noisy parallel retro_beschaeftigt retro_conscious_competent retro_conscious_incompetent retro_ermuedet retro_unconscious_competent retro_unconscious_incompetent richtig richtig_unvollstaendig richtig_vollstaendig selten sequentiell sound-alike_design sounds_alike_device_part strukturiert strukturiert_digital strukturiert_gedruckt strukturiert_geschrieben strukturiert_gesprochen strukturierter_Arbeitsplatz unangemessene_Verbrauchsmaterialien unbekannt unique_design unique_name unstrukturiert unstrukturiert_digital unstrukturiert_gedruckt unstrukturiert_geschrieben unstrukturiert_gesprochen unstrukturierter_Arbeitsplatz unterschiedliche_Domaene_zwischen_Patientenproblem_und_AerztIn viel visuell wenig with_harm zwei zwei_Quellen 001:2017-05-15: creation of this file 002:2017-05-22 additional items added such as some methods from error analysis 003:2017-05-22: ICPS included 004:2017-06-08 - Terme vom ÄZQ eingearbeitet 005:2017-06-13: Arbeit an den Zustaenden: Einordnung und Klassifikation 006:2017-06-28: Ueberarbeitung der Items Information und Patient 007:2017-07-14: Ausplittung Patient in Input-Patient und Output-Patient, Einarbeitung der HL7 RIM Basisklassen, damit diese in Patient eingeordnet werden können 008:2017-08-04: Einarbeitung der Zustände 001:2017-05-15: creation of this file 002:2017-05-22 additional items added such as some methods from error analysis 003:2017-05-22: ICPS included 004:2017-06-08 - Terme vom ÄZQ eingearbeitet 005:2017-06-13: Arbeit an den Zustaenden: Einordnung und Klassifikation 006:2017-06-28: Ueberarbeitung der Items Information und Patient 007:2017-07-14: Ausplittung Patient in Input-Patient und Output-Patient, Einarbeitung der HL7 RIM Basisklassen, damit diese in Patient eingeordnet werden können 008:2017-08-04: Einarbeitung der Zustände